El Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Alemán comenzó a trabajar el 22 de junio de 1950 bajo la jefatura del doctor Rodolfo L. Ferré, cuyo prestigio profesional le dio inmediato reconocimiento. Hoy permanecen inalteradas las enseñanzas que el doctor Ferré impartió en cuanto al respeto y la excelencia técnica durante el acto quirúrgico.
Cuenta con el reconocimiento nacional e internacional y es uno de los más avanzados del país. Asiste a una gran proporción de los pacientes que anualmente ingresan al Hospital Alemán: en promedio, evacua unas 72 mil consultas de la especialidad y realiza más de 2.000 cirugías al año. Sumando los procedimientos menores, como reducción de fracturas, luxaciones y yesos, el área se ubica como uno de los mayores prestadores internos en relación con el número de profesionales.
Como parte de un centro de salud de alta complejidad, el Servicio crece al ritmo de los adelantos médicos, mientras que -por el aumento de las prácticas deportivas, del uso de vehículos y de la sobrevida de las personas- es una de las especialidades de más rápido crecimiento. Actualmente, los profesionales del sector, todos con dedicación completa, desarrollan subespecialidades -Trauma, Ortopedia Infantil, Columna, Cadera, Hombro y codo, Rodilla, Mano y Tobillo y pie- con el objetivo de perfeccionarse y ofrecer la más eficiente atención de los pacientes.
Cuerpo Médico
Jefe de Departamento I Dr. Norberto Arístides Mezzadri
Jefe: Dr. José María Varaona Sub-Jefe | Dr. Michael Oettinger
Consultor Honorario: Prof. Dr. Franklin Merlo
Consultor Honorario: Dr. Diego Verschoor
Dr. Leonardo Miguel Avila
Dr. Mauricio Balumelli
Dr. Ricardo Caldara
Dr. Juan Carlos Caruso
Dr. Ernesto Catalá
Dr. Pablo M. Díaz
Dr. Martín E. Forno
Dr. Antonio Gosak
Dr. Horacio Sixto Herrera
Dr. Jorge Malter Terrada
Dr. Federico Merli
Dr. Martin Morhac
Dr. Alfredo Olazábal
Dr. Nazareno Pivas
Dr. Emiliano Rivas
Dr. Juan Manuel Roncoroni (externo – neuroortopedista)
Dr. Alejandro Rubio Aranda
Dr. Pablo Sierra
Dr. Roberto Schaefer
Áreas Asistenciales
Urgencias
La atención de urgencia del área de Ortopedia y Traumatología se realiza, en primera instancia, en el consultorio Servicio, ubicado en el subsuelo del Hospital. Allí, todos los días del año, dos médicos se mantienen en guardia activa, mientras que un tercer profesional se encuentra disponible para acudir ante una llamada. El sector está en condiciones de resolver las urgencias con toda eficiencia, apoyuado en la moderna tecnología del Hospital Alemán, a lo que se agrega la posibilidad de la interconsulta con otras especialidades en caso de politraumatismos. Debido a que más de la mitad de las personas que concurren a Ortopedia lo hacen para solicitar atención de tipo urgente, lo que muchas veces requiere de procedimientos terapéuticos o cirugía, es imprescindible una constante adaptación organizativa en el área.
Consultorio Externo (Poliklinik)
Funcionan consultorios de subespecialidades para las intervenciones de Ortopedia Infantil y Cirugía de la Mano, aunque también se puede acceder al consultorio general. De ser necesario, el médico tratante orientará al paciente a la subespecialidad que corresponda.
Internación
El sector de internación cuenta con un excelente equipo de enfermería y habitaciones de alto confort y calidad
Sala de Operaciones
Están disponibles dos quirófanos para uso de la especialidad destinados a los implantes y las osteosíntesis, que frecuentemente requieren la asistencia del Intensificador de Imágenes. El Servicio de Ortopedia y Traumatología tiene una larga trayectoria en la implantación de prótesis de cadera y rodilla; también en fijación interna de fracturas, que en muchos casos se realiza bajo control radiográfico por incisiones mínimas.
En línea con los procedimientos quirúrgicos modernos mínimamente invasivos, Ortopedia acumula una amplia experiencia en artroscopías de rodilla y de hombro, para las que se cuenta con los sistemas de video necesarios.
Todas las demás cirugías de la especialidad son llevadas a cabo con las más modernas técnicas vigentes, como es el caso de la microcirugía en intervenciones de la mano.
Banco de Huesos
Desde noviembre de 2003, el Hospital Alemán dispone de su Banco de Tejidos del Sistema Musculoesquelético (conocido como Banco de Huesos), un sector habilitado y supervisado por el INCUCAI. Permite acceder a procedimientos de reparación de defectos óseos de la mayor complejidad, siguiendo al desarrollo actual de la medicina traumatológica.
Preguntas Frecuentes
Lumbalgia
¿Qué es la lumbalgia?
Es un síntoma que comprende al dolor en la región lumbar, ocasionalmente referido a la región glútea o muslos. Es el segundo motivo de consulta después de la gripe. En los Estados Unidos es considerada una epidemia, con una incidencia anual del 5%. Según distintos estudios, la posibilidad de desarrollar un episodio durante la vida de una persona es del 60 al 90%.
La mayoría de las publicaciones la refieren como una enfermedad autolimitada, que mejora en un 80% en las primeras dos semanas. Existen factores fisiológicos y emocionales, en particular la depresión, que influyen directamente.
Las causas posibles de una lumbalgia incluyen lesiones musculares, lesiones discales y facetarias como origen de los síntomas. Existen causas de dolor lumbar no originadas en la columna que refieren dolor en la misma, como patología renal (cálculos) o vascular (aneurismas abdominales).
Los avances tecnológicos han tenido un rol determinante en la mejoría del diagnóstico, las radiografías y Resonancia Magnética son herramientas básicas del diagnóstico. La discografía es un procedimiento mínimamente invasivo, que utilizan medio de contraste en el disco y permite el diagnóstico de discos dolorosos en casos dudosos en resonancias.
Prevención
Existen varios factores claramente identificados como predisponentes. Tabaco: se comprueba un incremento en la incidencia de lumbalgia y hernias de disco en fumadores. Hay estudios que hallaron un incremento hasta 3 veces mayor de sufrir hernias de disco lumbares en fumadores, y 3,9 veces de sufrir hernias de disco cervicales. Los tratamientos, tanto conservadores como quirúrgicos, tienen menor suceso que en aquellos pacientes no fumadores.
Caídas, levantar cosas pesadas muchas veces son los gatillos de síntomas en columnas previamente afectadas. La postura tiene un efecto sobre la presión discal, demostrado en numerosos estudios.
Alternativas en el tratamiento conservador de la lumbalgia
La mejor estrategia combina intervención activa del paciente junto con educación y rehabilitación. El paciente debe ser un participante activo de este proceso. El descanso en cama, si bien es controvertido, existe un consenso general que no sea superior a los dos días. La medicación incluye antiinflamatorios, relajantes musculares, corticoides y opioides leves.
- Terapia física, fortalecimiento, reeducación postural global, supervisados por un médico en un período superior a los seis meses, demostraron ser el tratamiento más beneficioso.
- Las órtesis deben ser evitadas en forma permanente porque -aunque proveen una inmovilización segmentaria- no alteran el curso natural de la enfermedad.
- Inyecciones selectivas epidurales, transforaminales y sacroilíacas componen el arsenal terapéutico mínimamente invasivo.
¿Qué son los procedimientos mínimamente invasivos?
Son tests diagnósticos, realizados en quirófano ambulatorio, que incluyen discografías, bloqueos epidurales, transforaminales, sacroilíacos y facetarios.
Se trata de métodos diagnósticos y terapéuticos basados en el alivio de la sintomatología radicular, discal o facetaria como diagnóstico, y su efecto persiste en algunos casos en el tiempo.
Alternativas en el tratamiento quirúrgico
La artrodesis posterolateral (fusión entre segmentos de la columna), desarrollada por Hibbs, data de 1911 y con el transcurrir de los años fue sufriendo numerosas modificaciones. Actualmente las artrodesis son instrumentadas (con tornillos y barras) aumentando así las tasas de fusión y la satisfacción del paciente, disminuyendo la tasa de complicaciones.
- La artrodesis anterior intersomática es una alternativa terapéutica, exigiendo un abordaje anterior abdominal combinado con un pequeño abordaje posterior.
- La artrodesis circunferencial aumenta las tasas de fusión sin tener diferencia estadística en los scores clínicos.
- Las prótesis o artroplastias discales, son quizás lo más novedoso en cirugía de columna, pero numerosos estudios comparativos entre tratamientos convencionales y artroplastias, no han conseguido demostrar un beneficio estadístico a favor de las mismas.
Artroscopía de hombro
¿Qué es la artroscopía de hombro?
El hombro es una de las articulaciones más móviles del cuerpo humano, y todos los movimientos pueden implicar el sufrir lesiones. Los problemas pueden aparecer con el transcurrir del tiempo, muchas veces por movimientos repetidos por encima de la cabeza o por un accidente. La buena noticia es que la artroscopía puede ayudar. Es una técnica quirúrgica mínimamente invasiva que usa pequeñas incisiones y permite ver y al mismo tiempo reparar las estructuras dañadas dentro de la articulación del hombro. Este procedimiento se utiliza muchas veces para encontrar y solucionar problemas articulares. La rehabilitación es más rápida que con la cirugía convencional.
La artroscopía de hombro ha evolucionado en los últimos 15 anos en forma exponencial, ya que combina una visión óptima de las estructuras con técnicas mínimamente invasivas, con resultados similares a los de las técnicas con cirugía convencional.
Como ocurre con todas las técnicas quirúrgicas, no todos los problemas del hombro se pueden solucionar con las técnicas artroscópicas: esto depende del problema específico del paciente, y se lo explica a cada uno el médico tratante.
¿De que manera se realiza una artroscopía?
Se trabaja expandiendo la articulación con un líquido, lo que permite al cirujano ver bien y tener suficiente espacio en la articulación. A través de pequeñas incisiones se introduce el artroscopio y el instrumental que se necesita.
El artroscopio está conectado a una fuente de luz y permite ver las estructuras de la articulación que a su vez se transmiten a un monitor de video.
¿En qué consiste el procedimiento artroscópico?
Generalmente las cirugías artroscópicas requieren una internación de 24 horas. Se pide previamente un análisis de sangre, un electrocardiograma con riesgo quirúrgico y una radiografía de tórax. Al paciente se le pide que no ingiera sólidos ni líquidos después de medianoche anterior a la cirugía. Con respecto a la medicación habitual, debe consultar a su médico.
Se administra anestesia general combinada por sus grandes ventajas, que garantizan nada de dolor durante el postoperatorio inmediato y por otro lado manejar los medicamentos anestésicos a un nivel mínimo.
¿Qué afecciones del hombro se pueden tratar por la artroscopía?
* Síndromes de fricción en el espacio subacromial del hombro.
* Rupturas tendiosas de la articulación del hombro
* Lesiones tendinosas por depósitos cálcicos de los tendones del hombro
* Inestabilidades de la articulación del hombro
* Artritis de origen reumático o infeccioso del hombro
* Bloqueos articulares del hombro
¿Qué se debe hacer después de la artroscopía?
La artroscopía es solamente el primer paso para recuperar su hombro normal. Usted cumple un rol fundamental el próximo paso que es la rehabilitación. Usted va a tener el brazo operado en un inmovilizador y tiene que colocar según la indicación de su médico hielo varias veces a día sobre el hombro operado. Además se le va a indicar una medicación. Luego según el criterio médico y la evolución se le va a prescribir una fisioterapia específica para recuperar la movilidad y la fuerza normal de su hombro.
¿En qué momento tiene que comunicarse con su médico tratante o con el Servicio?
* Fiebre.
* Tumefacción.
* Dolor que va aumentando de intensidad.
* Enrojecimiento de la piel.
* Picazón.
* Trastornos de sensibilidad.
Reimplantes de miembros
Definición
Un reimplante es la recolocación de un miembro amputado en forma traumática en su sitio anatómico. Dado el avance de las maquinarias en general, lamentablemente las amputaciones posteriores a un accidente han ido en permanente aumento
Historia de los reimplantes
Las primeras referencias a las amputaciones están relacionadas con castigos a hechos delictivos o con las guerras, a lo que, con el progreso de la humanidad, se le fueron agregando los accidentes con por el empleo de vehículos y maquinarias.
Los primeros trabajos sobre reimplantes se refieren a la cirugía experimental realizada en perro a principio del siglo XX, mientras que recién en 1963 se le practicó a un ser humano, un niño de 12 años que había sufrido la amputación de un brazo a nivel del primer tercio distal.
Con el advenimiento de las técnicas de microcirugía, el reimplante tiene un avance definitivo. Esto mismo ha hecho indispensable la creación de grupos de cirujanos que lleven a cabo este tipo de cirugías en forma sistematizada y organizada. Para ello es necesario un grupo humano altamente especializado, disponible las 24 horas del día y un centro médico de alta complejidad como el Hospital Alemán...
Tipos de reimplantes
Reimplante propiamente dicho: es donde el segmento amputado fue separado totalmente del cuerpo.
Revascularización: es donde el segmento amputado esta desprovisto de su principal fuente de vascularización, pero continúa unido al cuerpo.
Primeros auxilios
* Síndromes de fricción en el espacio subacromial del hombro.
* Rupturas tendiosas de la articulación del hombro
* Lesiones tendinosas por depósitos cálcicos de los tendones del hombro
* Inestabilidades de la articulación del hombro
* Artritis de origen reumático o infeccioso del hombro
* Bloqueos articulares del hombro
Evaluación de las posibilidades de reimplante
La amputación pueden haber sido de tres maneras diferentes: guillotina (provocado por elemento filoso), avulsión o aplastamiento. Solo la primera permite el reimplante.
Tiempo límite: con isquemia en caliente, (con el segmento amputado a temperatura ambiente, no ideal) es de 6 horas para el brazo o antebrazo y de 12 horas para la muñeca y mano. Los tiempos se duplican en caso de conservación del segmento amputado en frío.
Edad del paciente: es variable, pero 60 años sería un límite.
Antecedentes de enfermedades: tendrán menores posibilidades de éxito los paciente con enfermedades tipo diabetes, hepatopatías, nefropatías, cardiopatías y tratamientos con drogas inmunosupresoras.
Niveles de amputación: normalmente no se realizan reimplantes de dedos únicos amputados con excepción del pulgar, que siempre merece el intento. Cuando la lesión es de varios dedos se efectúa la cirugía solo en casos de pacientes jóvenes, con dedos amputados distalmente a la inserción del tendón superficial (base de la falange media) y con dedo contiguos lesionados.
Reconstrucción articular
¿Qué es la artroplastía total de cadera?
El reemplazo total de cadera es uno de los procedimientos quirúrgicos más efectivos de los que se dispone en la actualidad para el tratamiento de la artrosis avanzada, basada en un alto desarrollo quirúrgico y en la aplicación de principios de ingeniería. La primera artroplastía, con baja fricción, fue realizada hace ya más de 30 años por Sir John Charnley.
Indicaciones
Las condiciones más comunes que pueden aconsejar el reemplazo total de cadera son la artrosis, las artritis traumáticas, la osteonecrosis, las afecciones congénitas de la cadera y la artritis del adulto o de tipo reumatoideo de comienzo juvenil. Menos frecuentes son las afecciones neuromusculares que conducen al desarrollo o crecimiento y la ulterior artrosis, los tumores metastásicos con compromiso de la cabeza femoral, del acetábulo o ambos, los tumores benignos que requieren resección amplia de la cadera y las fracturas en pacientes de edad avanzada. También la presencia de la Enfermedad de Paget, la espondilitis anquilopoyética o la Enfermedad de Reiter. Además, el reemplazo total de cadera puede estar indicado en pacientes con fusión previa que presentan dolores concurrentes lumbares o de la rodilla.
Artrosis de cadera
La artrosis de cadera consiste en una serie de manifestaciones clínicas y radiológicas originadas en la ruptura del equilibrio fisiológico entre la resistencia del tejido cartilaginoso y óseo subcondral por una parte y la presión ejercida sobre dicha articulación, por la otra. La ruptura del equilibrio puede deberse a un aumento de la carga, o a una disminución de la resistencia del cartílago que soporta la carga.
Se la puede dividir en primaria y secundaria; la secundaria es causada por diversos defectos anatómicos (adquiridos, del desarrollo o congénitos), traumatismos o trastornos metabólicos. Estos tipos de trastornos traerán como consecuencia la aparición de fenómenos degenerativos.
En el caso de la artrosis primaria o idiopática, el estado de equilibrio fisiológico podría romperse por una disminución de la resistencia del hueso subcondral, que desemboca en una incongruencia articular y la aparición de fenómenos degenerativos.
El paciente suele consultar por dolor en la región de la cadera, dolor glúteo o inguinal con irradiación a muslo y rodilla. También por una disminución progresiva de la movilidad articular, que le dificulta sus actividades habituales. Com
o estudios complementarios se realizan radiografías simples en las que se pueden observar los signos característicos de la patología, como disminución de la luz articular, esclerosis subcondral, osteofitosis marginal y quistes subcondrales.
En el caso de artrosis secundaria a otra afección deben completarse el diagnóstico con distintos estudios complementarios como tomografía computada o una resonancia magnética.
Concepto de reemplazo total de cadera en el Hospital Alemán
Las pautas para el reemplazo total de cadera pueden ser resumidas en seis factores:
* Planificación preoperatoria
* Instrumentación confiable.
* Procedimiento quirúrgico estandarizado.
* Preparación de soluciones para tratar las complicaciones.
* Recuperabilidad de los implantes.
* Documentación de los resultados.
El objetivo de la artroplastía total de cadera para la reconstrucción articular es el alivio del dolor y la mejora de la función, respetando los parámetros anatómicos normales de la articulación. Para el caso de las cirugías de revisión, en las cuales se requiera el aporte de injerto por déficit de stock óseo, se cuenta con el aporte del Banco de Tejidos del Hospital Alemán, que brinda injerto controlado y seguro para solucionar distintos tipos de procedimientos de alta complejidad.
Reconstrucción articular unicompartimental
¿Qué es la artroplastía unicompartimental de rodilla?
El reemplazo unicompartimental de rodilla es uno de los procedimientos quirúrgicos más efectivos de los que se dispone en la actualidad para el tratamiento de la artrosis no avanzada y localizada en uno de los tres compartimentos de la rodilla.
La prótesis unicompartimental está diseñada para proveer un reemplazo mínimo de la superficie articular dañada.
La articulación de la rodilla tiene tres compartimientos: el fémoro-tibial interno, el fémoro-tibial externo y el fémoro- rotuliano.
¿Cuáles son las indicaciones para una artroplastía unicompartimental de rodilla?
1. Artrosis de uno de los compartimientos con varo menor de 10°.
2. Necrosis del cóndilo femoral.
3. Osteotomía fallida o hipocorregida.
4. Lesión postraumática del platillo tibial o del cóndilo femoral.
5. Ahlbäck tipo I, II y III.
¿En qué casos está contraindicada este tipo de operación?
1. Inestabilidad ligamentaria.
2. Enfermedades sistémicas.
3. Osteotomías hipercorregidas.
4. Varo mayor de 10°.
5. Sepsis previa.
6. Contractura en flexión mayor de 10°.
7. Obesidad.
8. Flexión limitada de la rodilla (menor de 90°).
9. Ahlbäck tipo IV y V.
¿De qué material está hecha la prótesis?
Básicamente, la prótesis consiste en un patín metálico que recubre y reproduce la forma del cóndilo femoral y un componente plano que reemplaza el platillo tibial.
Puede presentar las siguientes alternativas:
* Componente tibial con base metálica y polietileno o totalmente de polietileno.
* De superficie plana o ligeramente cóncava.
* Cementada y no cementada (fijación hidroxiapatita, tornillos, etc).
Hasta el presente se han colocado aproximadamente 200 prótesis unicompartimentales en el Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Alemán, lo que lo convierte en el área de mayor experiencia sobre el tema en el país.
Trasplante de Condrocitos Antólogos Cultivados
¿Qué es el trasplante de condrocitos antólogos cultivados?
El cartílago articular tiene una limitada capacidad regenerativa debido a la ausencia de vasos sanguíneos y al bajo potencial de reproducción celular de las células formadoras de cartílago (llamadas condrocitos).
Comúnmente el tejido reparado consiste en un fibrocartílago con pobres propiedades biomecánicas con respecto al cartílago hialino articular.
En casos de lesión del cartílago articular en que el paciente es aún joven para recibir un reemplazo articular, una de las técnicas que se realizan únicamente en centros de alta complejidad es el trasplante de cartílago autólogo cultivado (cartílago extraído de una zona de no apoyo paciente, para ser luego procesado e implantado a la misma persona).
Este tipo de cirugía se efectuó en el año 2002 por primera vez en Argentina y en el Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Alemán. Desde ese momento, se viene ganando amplia experiencia en el tema.
¿Cuáles son las indicaciones para el empleo del cartílago autólogo cultivado?
* Pacientes de entre 15 y 55 años.
* Defectos grado III y IV de Outerbridge
* De etiología traumática, osteocondritis disecante o degenerativa localizada.
* Tamaño del defecto: entre 2,5 y 10 cm2.
* Profundidad del defecto: hasta 7 mm.
* Cuando el defecto es más profundo, se recomienda tratarlo con injerto de esponjosa 3 a 6 meses antes del trasplante.
* Cantidad de lesiones: máximo 3 (siempre que entre ellas haya un puente de cartílago intacto).
¿Existen requisitos necesarios para efectuar este procedimiento quirúrgico?
Para que esta técnica tenga buenos resultados es fundamental contar previamente con correctos eje articular y alineación rotuliana, articulación estable, movilidad conservada, un 75% del menisco conservado y hueso subcondral intacto.
Cirugía de Juanete
¿Qué es el juanete o Hallux Valgus?
Es una deformidad compleja del antepié que involucra alteraciones a nivel óseo (metatarsiano mal orientado) y de partes blandas (tracciones de tendones). A la inspección se constata una desviación angular del hallux (dedo gordo) hacia fuera, y la prominencia de la cabeza del metatarsiano hacia adentro.
¿Cuál es su etiología?
Como para cualquier patología, existen factores predisponentes y causas desencadenantes. Dentro de los primeros están características anatómicas como un metatarsiano orientado en varo -hacia adentro- e inserciones tendinosas anómalas que ejercen tracciones que exacerban la deformidad. La utilización de calzado de taco alto y en punta ayuda al establecimiento de la deformidad.
¿Se lo puede tratar en forma incruenta?
El tratamiento conservador con separadores digitales o férulas correctoras no ha demostrado buenos resultados. Su eficacia no pudo demostrarse para prevenir el avance de la deformidad ni mucho menos para corregirla una vez instalada.
¿Cuándo se tiene que operar?
La indicación quirúrgica por excelencia la constituye el dolor, ya que la cirugía lo alivia y permite a la persona retomar actividades. No se trata de una cirugía estética, aunque sí corrige la estética del pie.
Postoperatorio: a las 48 horas de la operación se permite al paciente caminar sobre sus talones. Se practica un vendaje hasta el retiro de puntos a las 2 semanas de la cirugía. A partir de ese momento se permite al paciente un apoyo total.
La consolidación de la osteotomía y la cicatrización completa de parte blandas se produce a las 4 semanas aproximadamente.
Manejo del Paciente Politraumatizado
¿Qué es un paciente politraumatizado?
Un politraumatizado es un individuo que presenta lesiones óseas traumáticas, con afectación de una o más vísceras y que entrañan repercusiones respiratorias y/o circulatorias que colocan al paciente en una situación crítica que requiere una valoración y tratamiento inmediato. Siempre conlleva el riesgo vital para la vida.
¿Cuáles son las posibles causas de muerte en un politraumatizado?
La mortalidad debida a un politraumatismo tiene una distribución modal en tres picos:
Primer pico: la muerte sobreviene de forma inmediata o en los minutos siguientes al accidente por rotura de grandes vasos, lesiones de órganos vitales, obstrucción de la vía aérea, trauma torácico grave, etc.
Segundo pico: pasados los minutos iniciales hasta las 3-4 horas después del incidente. Las muertes son debidas a hematomas o hemorragias cerebrales, hemoneumotorax, rotura de vísceras (bazo, hígado) y lesiones o fracturas asociadas a grandes hemorragias.
Tercer pico: muerte tardía, días o semanas después del accidente, se debe a una sepsis o fallo multiorgánico. En las lesiones del primer tipo poco se puede hacer. Son las del segundo tipo las susceptibles de tratamiento, por lo que se beneficiaran de una asistencia sanitaria inmediata. Por eso, se habla de la "hora dorada", para que ésta alcance su máxima eficacia.
La Ortopedia Infantil se encarga de prevenir y corregir las deformidades del cuerpo, mientras que la Traumatología se ocupa de las lesiones producidas por la acción de las violencias externas sobre el organismo del niño. El trabajo multidisciplinario junto con pediatras, médico especialistas en imágenes y kinesiólogos favorece el diagnostico y tratamiento de numerosas patologías.
Entre las tareas están:
* Corrección ortopédica o quirúrgica de pie plano, pie bot, desviaciones angulares de los miembros inferiores (genu varo y genu valgo), columna vertebral (escoliosis).
* Tratamiento ortopédica o quirúrgica de las fracturas (fractura de muñeca, fractura supracondílea de húmero.
* Tratamiento de enfermedades y malformaciones congénitas (mielomeningocele, parálisis cerebral, displasia de cadera).
* Patología de la cadera: Epifisiolisis, Necrosis avascular, artritis séptica.
* Tratamiento de tumores óseos en la infancia.
Fractura supracondílea de codo en el niño
¿Cómo se la define? ¿Cuál es su epidemiología?
Es aquella fractura localizada en la metáfisis distal humeral, sobre los cóndilos y proximal a la línea fisaria (cartílago de crecimiento). Es la fractura más frecuente del codo en los niños y adolescentes, representando del 50% al 65% de las fracturas en este grupo etario, con mayor incidencia en el sexo masculino, predominando en el miembro superior izquierdo o no dominante, entre los 5 y los 8 años de edad.
Por su elevada frecuencia y por la posibilidad de lesionar importantes estructuras vasculonerviosas vecinas, además de por la alta incidencia de consolidaciones viciosas, esta lesión debe ser diagnosticada y tratada con mucho detenimiento. A pesar de ser muy frecuentes estas deformidades, los resultados finales son en general buenos, ya que tienen escasa influencia en la funcionalidad del codo.
¿Cuál es el mecanismo de lesión?
La causa más frecuente de estas fracturas es la caída desde una altura de entre medio metro y dos metros, mientras que la caída desde el mismo nivel representa la segunda en orden de frecuencia; los accidentes deportivos, accidentes de tráfico, golpes directos y las producidas por un mecanismo de compresión y torsión son mucho más raros.
Las fracturas supracondíleas de húmero en extensión (95%) suceden generalmente como consecuencia de una caída sobre la mano con el codo y la muñeca en extensión completa, en los niños hiperlaxos la hiperextensión del codo en el momento del apoyo de la extremidad en el suelo al caer podría facilitar la producción de estas fracturas, y en las fracturas supracondileas en flexión (5%) consiste en una caída directamente sobre el codo o un traumatismo directo.
Clasificación
Según el desplazamiento del fragmento distal en la radiografía de perfil, a estas fracturas se las divide en:
* Fracturas en extensión. El fragmento distal desplazado hacia el posterior origina una angulación de la fractura hacia atrás.
* Fracturas en flexión. Forman una angulación hacia adelante.
Es importante la clasificación según el desplazamiento de la fractura en la radiografía de frente en posteromediales y posterolaterales porque se ha comprobado una asociación de este desplazamiento con deformidad final y lesiones vasculonerviosas.
¿Qué se debe evaluar?
Los pacientes que sufren estas fracturas mantienen la extremidad inmóvil junto al tórax, deformidad y tumefacción local, hematomas e intenso dolor.
Es muy importante realizar en el consultorio de guardia una exploración cuidadosa sensitiva, motora y vascular.
La exploración vascular debe incluir la determinación de la presencia de pulso, así como la temperatura, el relleno capilar y el color de la mano, entre el 12% y 15% de los pacientes muestran ausencia de pulso en el momento de presentación, aunque una insuficiencia vascular subsidiaria de tratamiento quirúrgico es relativamente rara. Debe evaluarse la tensión del compartimiento volar, el grado de tumefacción en torno al codo, la extensión y la flexión pasiva de los dedos registrándose cuidadosamente los hallazgos.
Las lesiones neurológicas ocurren en al menos el 7% de los casos, el nervio mediano se lesiona mucho más a menudo, particularmente su rama el nervio interóseo anterior; el nervio cubital es el que se lesiona de manera iatrogénica durante la fijación con clavijas o en las fracturas supracondíleas de húmero en flexión.
Diagnóstico por imágenes
Todos los pacientes con el antecedente de una caída con la mano en extensión, con posterior dolor e impotencia funcional de la extremidad deben ser sometidos a una exploración radiográfica detallada. La obtención de proyecciones de frente con el codo en extensión y supinación, perfil con el codo en flexión de 90º y el antebrazo neutro, más las comparativas, son las fundamentales para una evaluación precisa.
¿Cómo se la trata?
Antes de tratar una fractura supracondílea, debe descartarse la existencia de una lesión vascular que podría afectar la viabilidad del miembro; a largo plazo el problema más importante es el estético, la deformidad en cúbito varo es la más frecuente y la que mayor trastorno origina.
Estas fracturas son muy poco invalidantes desde el punto de vista funcional, las limitaciones son de muy poca cuantía, de esta manera, el enfoque terapéutico debe dirigirse principalmente hacia la corrección del defecto estético final (cúbito varo-valgo), y debe atribuirse a la mala reducción de la fractura, esta complicación puede y debe evitarla el cirujano traumatólogo.
En las fracturas no desplazadas se recomienda la inmovilización con yeso braquiopalmar, con controles radiográficos semanales para descartar desplazamientos secundarios. La inmovilización se retira después de comprobarse la consolidación radiológica, generalmente entre las 3 o 4 semanas. En general no se requiere fisioterapia después de esta lesión y se evalúa a los pacientes después de haber retirado la inmovilización con el fin de garantizar que se recupera una fuerza y un balance articular normal.
Las fracturas desplazadas pueden ser tratadas de distinta manera: reducción cerrada e inmovilización con yeso braquiopalmar, síntesis percutánea o reducción abierta y fijación interna. Se debe observar un buen callo óseo en el foco de fractura antes de retirar las clavijas y el yeso, normalmente 3 a 4 semanas después de la lesión.
Cuando se consigue una buena reducción, la incidencia de deformidad final es muy baja. La intervención quirúrgica no garantiza una reducción anatómica; lo que es importante es la calidad de la reducción en el momento de la cirugía.
¿Qué complicaciones pueden aparecer?
a) Lesión vascular:
Las fracturas supracondíleas tipo III presentan una alta incidencia (10% al 20%) de lesiones de la arteria humeral, insuficiencia vascular y de síndrome compartimental (es el incremento de la presión en un espacio fascial cerrado que provoca isquemia muscular), cada uno de los cuales debe valorarse por separado. Es necesario tratar precozmente el deterioro vascular dentro de las primeras 6 horas, para evitar complicaciones mayores.
b) Deformidades angulares:
El desplazamiento residual en el plano anteroposterior se corrige espontáneamente, por el contrario las desviaciones laterales (cúbito varo o valgo) no remoleda, siendo esta la complicación más frecuente; el cúbito varo (antebrazo desviado hacia adentro) tiene mayor incidencia y repercusión estética que el valgo (antebrazo desviado hacia fuera), porque este último pasa más inadvertido al representar un incremento de una situación fisiológica.
c) Limitación de la movilidad:
La limitación de la movilidad es sólo de la flexo-extensión, y tienen repercusión funcional significativa las pérdidas del arco de flexo-extensor superiores a 30º. Muy pocos pacientes tienen limitaciones tan importantes, no se afecta la pronosupinación. La mejoría progresiva de la movilidad puede conseguirse hasta un año después de la fractura.
d) Déficit neurológico:
La dirección de la fractura establece que nervio puede lesionarse con mayor probabilidad. La incidencia es menor al 10%, y la recuperación neurológica sucede habitualmente transcurrido un promedio de 2 a 3 meses cualquiera sea el nervio comprometido. Otras complicaciones: miositis osificante, necrosis avascular de la tróclea humeral, pseudoartrosis.
Banco de Huesos
El injerto óseo en la es una de las técnicas quirúrgicas más empleadas en la actualidad, ya que son muchas las patologías que precisan el aporte de este material: tumores, lesiones pseudotumorales, defectos de consolidación y pseudoartrosis, además de malformaciones congénitas, artrodesis de columna, los defectos óseos y las revisiones protésicas, entre muchas otras.
El injerto ideal para solucionar todos estos problemas, como coinciden la mayoría de los autores, es el proveniente el mismo paciente (autólogo) debido a que no trae aparejado trastornos de tipo inmunológicos de respuesta en el huésped contra el injerto donado, así como también se evita el riesgo de transmisión de enfermedades.
Sin embargo, en la práctica diaria ciertas cirugías precisan una cantidad de hueso superior a la que se pueda extraer del mismo paciente, casos en los que se justifica el empleo del injerto obtenido de un individuo y trasplantado a otro (homoinjerto o aloinjerto).
En este último tiempo, los aloinjertos tisulares han tomado una relevancia progresiva como posibilidad terapéutica. En EE.UU., por ejemplo, se realizan alrededor de 200.000 intervenciones quirúrgicas con el empleo de aloinjerto por año.
La necesidad de mejorar las técnicas y métodos terapéuticos de las diferentes subespecialidades de patologías del aparato locomotor fomentaron la creación de Bancos de Huesos, que han hecho eclosión a partir de la década pasada.
Información general sobre banco de huesos
¿Qué son los bancos de huesos? ¿Cuales son sus objetivos?
Los bancos de huesos son organizaciones encargadas de realizar la detección y selección del potencial donante, obtención de los injertos, su procesamiento, almacenamiento, y finalmente la distribución del producto final.
Su objetivo principal es suministrar en forma adecuada todos los tipos de tejidos del sistema músculo-esquelético, proporcionando un injerto de alta calidad y procurando alta eficiencia en todos los pasos de su actividad. Como objetivo secundario se encuentra la investigación y la educación del profesional médico que se desempeña en esta área.
¿Qué clases de injertos óseos existen?
Existen diversos tipos de injerto óseos y pueden ser clasificados de diferentes maneras:
A. Según sus características:
- Injerto molido corticoesponjoso: pueden obtenerse tanto de donantes vivos (cabeza femoral) como de donantes cadavéricos (cóndilos femorales, platillos tibiales). Se emplean para relleno de cavidades.
- Injerto masivo: su principal fuente es el donante cadavérico. Se los puede a su vez dividir en 4 tipos:
1. Osteoarticulares: conservan la superficie articular.
2. Intercalares: no preservan la superficie articular. Sirven para reconstruir defectos diafisarios o metafisodiafisarios. Pueden utilizarse combinados con una prótesis (aloprótesis), o para reemplazar a huesos planos (omóplato, hemipelvis).
3. Injertos osteotendinosos.
4. Tablas o anillos corticales.
B. Según la relación donante-receptor:
- Autoinjerto (injerto autólogo): es el hueso resecado de un sector del esqueleto de una persona u organismo y transferido a otro lugar del mismo individuo. Es considerado el más efectivo; entre sus desventajas están el mayor tiempo de cirugía y de anestesia, la mayor pérdida sanguínea, dolor en la zona dadora, riesgo de infección, lesión vasculonerviosa y fractura en la zona, entre otras.
- Aloinjerto (homoinjerto): es el tejido óseo obtenido de una persona diferente a quien va a ser injertado. La virtud de este tipo de injerto es que se puede ablacionar y almacenar en cantidades importantes.
- Singenético (isoinjerto): es el hueso transplantado de un individuo a otro de la misma especie y genéticamente idéntico (como en gemelos monocigotas).
- Xenoinjerto (heteroinjerto, injerto heterólogo): injerto obtenido de un ser vivo diferente al humano. El donante y el receptor pertenecen a diferentes especies (por ejemplo, de porcino a humano).
C. Según su origen: - Injerto de donantes vivos: son fragmentos óseos que se resecan de un donante vivo con fines terapéuticos (por ejemplo, cabezas femorales obtenidas en el transcurso de una artroplastía de cadera).
- Injerto de donantes cadavéricos: se puede obtener gran cantidad de hueso (huesos largos, hemipelvis, crestas iliacas, vértebras), partes blandas (tendones, fascia lata), o la combinación de éstos.
¿Cuáles son las propiedades de los injertos óseos?
- Osteogénesis: es un fenómeno fisiológico propio de los huesos autólogos, ya que conservan viables las células osteoblásticas formadoras de hueso.
- Osteoinducción: ciertas sustancias como la BMP (proteína morfogénetica ósea) tienen el poder de estimular e inducir la transformación de células mesenquimales en condroblastos (formadores de cartílago que luego se transformará en hueso) u osteoblastos capaces de generar hueso por ellos mismos.
- Osteoconducción: es una propiedad del aloinjerto óseo congelado. Durante este proceso el hueso injertado es invadido por capilares que parten del lecho receptor, revascularizándolo para luego reabsorberlo y formar en su lugar un nuevo hueso (sustitución gradual).
¿Cuáles son las actividades que se desarrollan dentro de un banco de huesos?
Existen cuatro actividades fundamentales que desarrolla un banco de tejidos del sistema osteoarticular: la procuración, el procesamiento, la conservación o almacenamiento y la distribución del injerto óseo.
¿Cómo se procura un tejido óseo?
En la Argentina, la procuración de los tejidos sólo puede realizarse en forma estéril; la calidad del producto depende de los buenos métodos de procuración.
Se deben tomar muestras para estudios bacteriológicos mediante punción ósea, hisopados o resección de pequeños fragmentos. En el caso de donantes cadavéricos, al finalizar la procuración se realiza la reconstrucción del miembro ablacionado.
Existen ventajas y desventajas en la utilización de huesos provenientes de donantes vivos o de cadavéricos: en el caso de los aloinjertos provenientes de donantes vivos, es una ventaja que se pueden realizarle un segundo estudio de laboratorio de HIV y Hepatitis B al individuo luego de 6 meses de efectuada la ablación. La desventaja es la escasa cantidad de hueso disponible.
¿Cómo se distribuye un aloinjerto óseo?
La ley argentina Nº 24.193 establece que los tejidos no se compran ni se venden, ya que se trata de la donación voluntaria, solidaria y no remunerada de partes del cuerpo humano. Sin embargo, los bancos pueden facturar, por intermedio de entidades sin fines de lucro, una tasa por las actividades que realiza.
Av. Pueyrredón 1640 - C1118AAT Buenos Aires - Tel. (54-11) 4827-7000 / Fax: (54-11) 4805-6087
2009 Hospital Alemán - Sugerencias y comentarios: comunicaciones@hospitalaleman.com
